Bảo hiểm đúng tuyến là gì? Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Khám chữa bệnh đúng tuyến giúp người dân được hưởng đầy đủ quyền lợi chăm sóc sức khỏe, tiết kiệm chi phí. Hãy cùng MISA AMIS HRM tìm hiểu bảo hiểm đúng tuyến là gì, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến và các thủ tục để nhận quyền lợi này. 

1. Bảo hiểm đúng tuyến là gì?

Bảo hiểm đúng tuyến, hay khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, hoặc tại tuyến trên có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định. Khám chữa bệnh đúng tuyến giúp người tham gia bảo hiểm được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng BHYT tối đa.

Căn cứ vào Điều 26 Luật Bảo Hiểm Y Tế 2008, người có thẻ BHYT được đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, huyện hoặc tương đương. Trường hợp ngoại lệ được đăng ký khám chữa bệnh theo tuyến tỉnh hoặc trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Để hiểu rõ hơn bảo hiểm đúng tuyến là gì cần dựa vào quy định tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TTBYT. Trong đó các trường hợp được coi là đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TTBYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐCP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐCP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TTBYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐCP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐCP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) và xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng. Các trường hợp được thanh toán cụ thể như sau:

BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng sau theo khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐCP:

• Những người có công với cách mạng, được xác định theo Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
• Các cựu chiến binh, cụ thể gồm:

     + Cựu chiến binh tham gia kháng chiến trước ngày 30/4/1975 theo quy định tại khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 2 của Nghị định 150/2006/NĐCP, và các sửa đổi bổ sung tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐCP.

     + Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975, quy định tại khoản 5 Điều 2 của Nghị định 150/2006/NĐCP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐCP.

• Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, bao gồm người cao tuổi, người khuyết tật, và các đối tượng bảo trợ xã hội khác.
• Các thành viên của hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại khu vực có điều kiện kinh tế  xã hội khó khăn; người sống tại khu vực có điều kiện kinh tế  xã hội đặc biệt khó khăn; người sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, bao gồm:

     + Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí thu nhập, hoặc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế, được quy định tại Quyết định 59/2015/QĐTTg và các quyết định khác thay thế hoặc bổ sung tiêu chí nghèo trong từng giai đoạn.

     + Người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế  xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ.

     + Người sống tại vùng có điều kiện kinh tế  xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ.

• Thân nhân của liệt sĩ, bao gồm cha mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, và người có công nuôi liệt sĩ.
• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định về bảo hiểm xã hội.

BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế, và dịch vụ kỹ thuật đối với: 

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến tháng Tám năm 1945.
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
• Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993 và những người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
• Bệnh binh với tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học với tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
• Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị các vết thương, bệnh tật tái phát.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã.

BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh đã tham gia BHYT liên tục trong 5 năm trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

BHYT thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại một số địa bàn nhất định.

BHYT thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác, bao gồm cả người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện.

Bên cạnh đó, chủ thẻ BHYT có thể nhận biết mức hưởng BHYT bằng ký hiệu trên thẻ:

a) Đối với người có thẻ BHYT với ký hiệu số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1), quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và chi phí vận chuyển. Tỷ lệ thanh toán đối với một số loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật sẽ không áp dụng theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

b) Người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ với ký hiệu số 2 sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và cả chi phí vận chuyển.

c) Tất cả các trường hợp có chi phí cho mỗi lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc KCB tại cơ sở y tế tuyến xã sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.

d) Người đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên tính đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng. Người bệnh cần giữ lại chứng từ thu chi phí cùng chi trả để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

đ) Người có thẻ BHYT với ký hiệu số 3 sẽ được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng.

e) Đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ ký hiệu số 4, quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng.

f) Người có thẻ BHYT với ký hiệu số 5 được thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, bao gồm cả chi phí vận chuyển.

3. Thủ tục để được hưởng bảo hiểm đúng tuyến là gì?

Để được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh, người dân cần thực hiện các bước sau:

Bước 1: Soạn hồ sơ khám chữa bệnh BHYT

• Thẻ BHYT còn hiệu lực, có thể dùng thẻ tích hợp trên ứng dụng VNeID/ VssID.
• Căn cước công dân hoặc chứng minh thư có ảnh hợp lệ
• Một số trường hợp cần có thêm giấy giới thiệu chuyển viện, tóm tắt hồ sơ bệnh án
• Giấy hẹn tái khám của cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.
• Giấy đăng ký tạm trú trong một số trường hợp.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT

Người bệnh hoặc thân nhân nộp hồ sơ trên cho cơ sở y tế họ đến khám chữa bệnh. Dữ liệu sẽ được cập nhật với:

• Cơ quan bảo hiểm có thẩm quyền quyết định như BHXH tỉnh, thành phố.
• Cơ quan, cá nhân được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện nếu có.
• Cơ quan bảo hiểm phối hợp nếu có.

Bước 3: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở y tế

Nếu hồ sơ hợp lệ, người bệnh sẽ được cơ sở y tế giải quyết quyền lợi khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định. Tổng chi phí phải trả sau quá trình điều trị sẽ được trừ đi khoản tiền theo đúng mức hưởng BHYT. Bệnh nhân chỉ phải trả một phần còn lại nếu có.

4. Khám chữa bệnh tại trung tâm y tế dự phòng có phải là đúng tuyến không?

Khi đi khám chữa bệnh, không ít người thắc mắc liệu khám tại trung tâm y tế dự phòng có được coi là đúng tuyến không. Cần hiểu rõ trung tâm y tế dự phòng vẫn trực thuộc Sở Y tế, có chức năng tổ chức các dịch vụ y tế công, chỉ đạo và tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng theo quy định của pháp luật.

Trong các trường hợp sau khám chữa bệnh tại trung tâm y tế dự phòng vẫn được coi là đúng tuyến:

• Người đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là trung tâm y tế dự phòng.
• Người đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện được phép khám chữa bệnh BHYT tại trung tâm y tế dự phòng trong cùng tỉnh.
• Người bệnh trong tình huống cấp cứu được cấp cứu tại trung tâm y tế dự phòng.
• Người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi ngờ mắc lao, hoặc lao tiềm ẩn có thể được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT đến trung tâm y tế dự phòng.
• Người bệnh có giấy tờ chứng minh tạm trú tại địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, công tác, học tập được khám chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh hoặc thành phố.

Nếu không thuộc các trường hợp trên, việc khám chữa bệnh tại trung tâm y tế dự phòng sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến và hưởng mức BHYT thấp hơn.

5. Kết luận

Hiểu rõ bảo hiểm đúng tuyến là gì không chỉ bảo vệ quyền lợi của người bệnh mà còn góp phần sử dụng hiệu quả quỹ BHYT. Việc tuân thủ đúng quy định về tuyến sẽ giảm thiểu rủi ro tài chính và đảm bảo mọi người đều được tiếp cận dịch vụ y tế tốt nhất. Hy vọng những thông tin trên sẽ giúp ích cho bạn đọc khi khám chữa bệnh và làm thủ tục hưởng BHYT.